Es una pregunta que escuchamos a menudo en la consulta, casi siempre con cierta extrañeza: ¿cómo es posible que esté malnutrido si estoy delgado?, o su reverso, ¿cómo voy a estar mal nutrido si me sobran kilos? La respuesta pasa por separar dos palabras que solemos usar como si fueran la misma: la malnutrición es el desequilibrio entre lo que el cuerpo necesita y lo que recibe, y puede producirse tanto por defecto como por exceso; mientras que la desnutrición es la cara del déficit, aquella en la que faltan energía y proteínas y se van perdiendo peso, músculo y reservas, casi siempre de la mano de una enfermedad. Por eso una persona delgada puede estar desnutrida y una persona con kilos de más, también (en la terminología de la sociedad europea de nutrición clínica, ESPEN, malnutrición y desnutrición se usan como sinónimos clínicos y el exceso de peso se denomina sobrenutrición, mientras que la sarcopenia y la fragilidad son entidades distintas, aunque con frecuencia la acompañan).
Primero se criba, después se diagnostica
La malnutrición no siempre se ve a simple vista, y mucho menos en el espejo: hay que buscarla activamente, motivo por el que ESPEN recomienda cribarla de forma rutinaria en todas las personas mayores. La herramienta más empleada es el MNA-SF, una versión corta del Mini Nutritional Assessment que consta de seis preguntas, se completa en pocos minutos y ofrece una puntuación de 0 a 14; cuando no es posible pesar a la persona, algo frecuente en quien está encamado o no puede mantenerse en pie, el índice de masa corporal se sustituye por el perímetro de la pantorrilla.
Un cribado alterado no es todavía un diagnóstico: es la señal para mirar con más detalle. Para confirmarlo se utilizan los criterios GLIM, un consenso internacional que exige reunir al menos un criterio de cada una de dos columnas, uno fenotípico, lo que se ve en la persona, y uno etiológico, lo que lo está provocando; de este modo no basta con estar delgado ni basta con comer poco, sino que ambas caras tienen que coincidir.
- Pérdida de peso no intencionada
- Índice de masa corporal bajo
- Masa muscular reducida
- Menor ingesta o absorción de alimentos
- Inflamación o enfermedad
Señales que merecen una consulta
Hay señales que pueden detectarse en casa y que merecen una consulta sin esperar a la siguiente revisión: haber perdido peso sin buscarlo, más de un 5 % en seis meses (unos 3,5 kg en alguien que pesaba 70), notar que la ropa, los anillos o la dentadura quedan holgados, comer menos que antes o saltarse comidas, sentirse más cansado o haber sufrido alguna caída. Hay una que suele pasar desapercibida y que conviene subrayar: si cuesta más levantarse de la silla o abrir un bote, la fuerza está avisando antes que la báscula, porque la pérdida de función muscular precede con frecuencia a la pérdida de peso.
El problema, además, no se reparte por igual: se estima que alrededor del 3 % de las personas mayores que viven en la comunidad presenta malnutrición, cifra que asciende al 22 % entre quienes están ingresados en el hospital y a casi el 29 % en los centros de larga estancia, de manera que cuanto mayor es la dependencia, más probable es que la nutrición se haya resentido.
La trampa del peso: obesidad sarcopénica
Si la delgadez engaña, el exceso de peso puede engañar todavía más. La obesidad sarcopénica es la coexistencia de un exceso de grasa con una masa y una función muscular reducidas, y afecta a una de cada diez personas mayores, cifra que alcanza el 23 % a partir de los 75 años. Se sospecha ante un índice de masa corporal o un perímetro de cintura elevados, pero sólo se confirma midiendo la fuerza y la composición corporal: dos personas pueden marcar exactamente lo mismo en la báscula y, sin embargo, tener una reserva muscular muy distinta, y con ella una capacidad muy diferente para afrontar una enfermedad, una cirugía o un simple catarro que las obligue a guardar cama.
Lo que un cuerpo mayor necesita
Con la edad el músculo responde peor al estímulo de la proteína, un fenómeno conocido como resistencia anabólica, y por eso las necesidades no disminuyen, sino que aumentan: las recomendaciones actuales sitúan la ingesta de proteína entre 1,0 y 1,2 g por kilo de peso y día en personas mayores sanas, y entre 1,2 y 1,5 g cuando existe una enfermedad aguda o crónica o una desnutrición ya establecida, con un aporte orientativo de energía de unas 30 kcal por kilo y día. Tan importante como la cantidad es su reparto: el músculo aprovecha mejor entre 25 y 30 g de proteína de calidad en cada comida principal que una gran ración concentrada en la cena, de modo que una persona sana de 70 kg necesitaría unos 70–85 g al día, distribuidos entre desayuno, comida y cena. La excepción es la enfermedad renal avanzada, en la que la cantidad de proteína se ajusta de forma individual.
Un plato adaptado a cada objetivo
El plato de Harvard propone una imagen sencilla: la mitad de verduras y fruta, un cuarto de cereales integrales y un cuarto de proteína saludable, con aceite de oliva y agua. Esa misma imagen puede adaptarse a lo que necesita cada persona: si el objetivo es ganar peso, se ganan espacio la proteína y los cereales, con platos pequeños y enriquecidos (aceite, queso, frutos secos) repartidos en cinco o seis tomas al día y suplementos sólo cuando los pauta el equipo sanitario; si se trata de mantenerse, basta con asegurar proteína en las tres comidas, cereales integrales, legumbres y aceite de oliva como grasa principal; y si hay que perder grasa sin perder músculo, lo que cede terreno son los cereales, con un déficit moderado y nunca drástico, siempre acompañado de ejercicio de fuerza y bajo supervisión médica, porque adelgazar sin ejercicio a esta edad supone perder, junto a la grasa, músculo y hueso.
- Platos pequeños y enriquecidos: aceite, queso, frutos secos
- 5–6 tomas al día
- Suplementos sólo si los pauta tu equipo
- Proteína en las tres comidas
- Cereales integrales y legumbres
- Aceite de oliva como grasa principal
- Déficit moderado, nunca drástico
- Siempre con ejercicio de fuerza
- Con supervisión médica
Cinco hábitos que protegen el músculo
En el día a día hay cinco hábitos que protegen el músculo: incluir proteína en cada comida, ya sea huevo, legumbre, pescado, carne o lácteos; moverse todos los días y hacer ejercicio de fuerza varias veces por semana, porque el músculo necesita comida y trabajo; no adelgazar nunca sin ejercicio, ya que combinar dieta con fuerza y ejercicio aeróbico conserva mejor músculo, hueso y función; beber aunque no se tenga sed, dado que con la edad esa señal se apaga; y evitar las dietas restrictivas por cuenta propia, consultando cualquier pérdida de peso sin motivo aparente.
La báscula, al fin y al cabo, no dice cuánto músculo tenemos: estar delgado no es sinónimo de estar bien nutrido, y tener kilos de más tampoco lo es. El cribado es rápido y permite detectar el riesgo a tiempo; si te preocupa tu estado nutricional o el de un familiar, podemos valorarlo en la consulta de Geriatría del Hospital San Juan Grande o en tu propio domicilio.